多くの国民が自宅等住み慣れた環境での療養を望んでいる。高齢化の進展に伴い疾病構 造が変化し、誰もが何らかの病気を抱えながら生活をするようになる中で、「治す医療」 から「治し、支える医療」への転換が求められている。在宅医療は、高齢になっても病気 になっても障害があっても、住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、入院医 療や外来医療、介護、福祉サービスと相互に補完しながら、患者の日常生活を支える医療 であり、地域包括ケアシステムの不可欠の構成要素である。また、今後増大する慢性期の医療ニーズに対し、在宅医療はその受け皿として、さらに 看取りを含む医療提供体制の基盤の一つとして期待されている。
本指針では「第1 在宅医療の現状」において、我が国の疾病構造及び在宅医療のニー ズの変化や在宅医療に係る資源の現状を概観し、次に「第2 医療体制の構築に必要な事 項」において、どのような医療体制を構築すべきかを示している。都道府県は、これらを踏まえつつ、「第3 構築の具体的な手順」に則して、地域の現 状を把握・分析し、また在宅医療に求められる医療機能を理解した上で、地域の実情に応 じて圏域を設定し、その圏域ごとの医療機関とそれらの関係機関間の連携の検討を行い、 最終的には都道府県全体で評価まで行えるようにする。
第1 在宅医療の現状
1 在宅医療の現状
(1) 疾病構造の変化
昭和 10~20 年代において、我が国の死因の第1位であった結核に代わり、昭和 33 年以降は、悪性新生物(がん)、心疾患、脳血管疾患などの生活習慣病(慢性疾 患)が死因の上位を占めるようになった1。こうした疾病構造の変化や高齢化の進 展に伴い、要介護認定者や認知症患者は大幅に増加しており、自宅や地域で疾病や 障害を抱えつつ生活を送る者が今後も増加していくことが考えられる。
(2) 在宅医療のニーズの増加と多様化
平成 30 年における 65 歳以上の高齢者人口は、3,542 万人であるが 1、平成 54 年には 3,953 万人となりピークを迎え、同年の 75 歳以上の人口割合は、現在の 14% から 20%に増加する。また、65 歳以上の高齢者のいる世帯の約6割が、独居又は 夫婦のみの世帯である。さらに、死亡総数は現在の約 136 万人から約 167 万人に増 える 2。今後は、高齢者の世帯動向、居宅等の形態も踏まえ、医療提供のあり方を 検討することが重要である。
在宅人工呼吸指導管理料を算定している患者数は、平成 21 年の 13,543 人/月か ら、平成 30 年には 18,258 人/月と、増加している3。特に、医療技術の進歩等を背 景として、退院後も人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの 医療的ケアを受けながら日常生活を営む小児や若年層の患者が増加している。在宅 患者訪問診療料を算定している1ヶ月あたりの小児(0~9歳)の数は、平成 24 年の 91 人/月から、平成 30 年の 1,570 人/月へと増加し 、また訪問看護を受ける小児(0~9歳)の数は、平成 23 年の約2千人/月から、平成 29 年の約4千人/月 へと増加している。このように、疾病構造の変化や高齢化の進展、医療技術の進歩、QOL 向上を重視 した医療への期待の高まり等により、在宅医療のニーズは増加し、また多様化して いる。
2 在宅医療の提供体制
(1) 退院支援
在宅医療は、増大する慢性期の医療ニーズの受け皿としての役割を期待されてい る。近年、在宅療養を選択する人工呼吸器を装着した者や何らかの医療処置を必要 とする者が増えてきたことから、医療の継続性や退院に伴って新たに生じる心理 的・社会的問題の予防や対応のために、入院初期から退院後の生活を見据えた退院 支援が重要となる。具体的には、病院における組織的な取組(退院支援担当者の配置や退院困難者の スクリーニングの導入等)や多職種による退院前カンファレンス等が行われており、 自宅への退院者の増加や平均在院日数の減少、患者や家族の QOL 向上等の効果が報 告されている。退院支援担当者を配置している病院は、平成 20 年の 2,450 ヶ所(28%)から、 平成 29 年の 3,719 ヶ所(44%)へと増加している。病床規模別にみると、300 床 以上の病院では 74%の病院で退院支援の担当者を配置しており、病床規模が大きい 病院ほど複数の担当者を配置している傾向がみられる 。
(2) 日常の療養生活の支援
1 訪問診療
在宅医療を受けた患者数は、平成29年には180,100人/日で、平成23年の 110,700人/日に比較し、63%増加している。訪問診療を提供している医療機関は、全診療所101,471ヶ所のうち、20,167ヶ 所(19.9%)、全病院8,412ヶ所のうち2,702ヶ所(32.1%)である6。また、在宅療 養支援病院及び在宅療養支援診療所数は平成30年3月現在、それぞれ1,275ヶ所、 13,614ヶ所の届出があり、増加しているものの、都道府県別の人口10万人当た りでみると、前者が0.3から4.4(全国値1.2)、後者が5.1から21.3(全国値11.0) とばらつきが見られる。病院、診療所を対象とした調査では、在宅医療を実施する上で特に大変なこと として、74%が24時間対応の困難さを挙げた9。在宅医療の多くが診療所を中心 とした小規模な組織体制で提供されており、24時間対応、急変時の対応及び看取 りを行うための連携体制の構築が求められている。
2 訪問看護
訪問看護利用者約69.5万人/月のうち、医療保険による利用者は約22.9万人/ 月10、介護保険による訪問看護利用者が約46.6万人/月である。介護保険における請求事業所数でみると、訪問看護ステーションは9,964カ 所11、訪問看護を実施する病院・診療所は4,010カ所である11。都道府県別に人口 10万人当たりの訪問看護事業所数(訪問看護ステーション、訪問看護を実施して いる医療機関の合計)をみると、5.7から17.5とばらつきがみられる(全国値 10.9)。
訪問看護ステーションの多くは、看護職員(常勤換算)が5人未満の小規模な 事業所であるが、規模の大きな訪問看護ステーションほど、難病や末期の悪性腫 瘍等の利用者が多く、また緊急の訪問が可能な体制をとれている事業所が多い実 態がある。今後は、看取りや重症度の高い利用者へ対応できるよう、訪問看護ステーション間や関係機関との連携強化、訪問看護ステーションの大規模化等の機能強化に よる安定的な訪問看護サービスの提供体制の整備が求められている。
3 訪問歯科診療
在宅歯科医療を受けた患者は、約40,600人/日(歯科外来患者総数の3.0%)であり、そのうち、77.6%が65歳以上である6。 全歯科診療所68,609ヶ所のうち、訪問歯科診療を提供している歯科診療所は、14,927ヶ所(21.8%)である6。在宅又は介護施設等における療養を歯科医療面 から支援する在宅療養支援歯科診療所は8,016ヶ所で増加傾向にあるが14、全歯 科診療所の約12%にとどまっている。近年は、口腔ケアが誤嚥性肺炎の発症予防につながるなど、口腔と全身との関係について広く指摘されており、医療機関等との連携を更に推進していくことが求められている。
4 訪問薬剤管理指導
全薬局 59,613 カ所のうち、在宅訪問薬剤管理指導業務を実施している薬局数は、平成 26 年では医療保険では 3,598 ヶ所で算定回数は約 15 万回/年、介護保 険では 11,020 ヶ所(重複あり)で算定回数は約 545 万回/年となっており、実施施設は年々増加しているが薬局全体では約2割程度である。医療機関の薬剤師 が実施した在宅訪問薬剤管理指導業務は、医療保険約 460 回/月、介護保険約 6,000 回/月となっている。地域の薬局には、医薬品等の供給体制の確保に加 え、医療機関等と連携して患者の服薬情報を一元的・継続的な把握とそれに基づ く薬学的管理・指導を行うことや、入退院時における医療機関等との連携、夜間・休日等の調剤や電話相談への対応等の役割を果たすことが求められている。
(3) 急変時の対応 自宅での療養を希望していてもそれが実現できない理由として、急変時の対応に関する患者の不安や家族の負担への懸念が挙げられる。こうした不安や負担の軽減が、在宅での療養を継続するための重要な課題である。そのため、24 時間いつでも往診や訪問看護の対応が可能な連携体制や、入院医療機関における円滑な受入れといった後方支援体制の構築が求められている。
(4) 在宅での看取り 55%の国民が、治る見込みがない病気になった場合に、自宅で最期を迎えることを望んでいるが、場所別の死亡率をみると、医療機関での死亡率が 77%となって いる 1。患者や家族の QOL の維持向上を図りつつ療養生活を支えるとともに、患者 や家族が希望した場合には、自宅で最期を迎えることを可能にする医療及び介護体 制の構築が求められている。また、高齢化の進展に伴い、介護施設等で最期を迎える者が増えていることから、 在宅医療に係る機関が介護施設等による看取りを必要に応じて支援することが求められる。
第2 医療体制の構築に必要な事項
1 目指すべき方向
前記「第1 在宅医療の現状」を踏まえ、個々の役割や医療機能、それを満たす各関係機関、さらにそれら関係機関相互の連携により、在宅医療が円滑に提供される体制を構築する。
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制
1 入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施
(2) 日常の療養支援が可能な体制
1 多職種協働により患者やその家族の生活を支える観点からの医療の提供 2 緩和ケアの提供 3 家族への支援
(3) 急変時の対応が可能な体制
1 患者の病状急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確保
(4) 患者が望む場所での看取りが可能な体制
1 住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施 また、上記(1)から(4)の体制を構築するにあたり、地域における多職種連携を図りながら、24 時間体制で在宅医療が提供されることが重要である。こうした観点から、 在宅医療において積極的役割を担う医療機関や在宅医療に必要な連携を担う拠点を医 療計画に位置付けていくことが望まれる。
2 各医療機能と連携 前記「1 目指すべき方向」を踏まえ、在宅医療の提供体制に求められる医療機能 を下記(1)から(4)に示す。都道府県は、各医療機能の内容(目標、関係機関等に求められる事項等)について、地域の実情に応じて柔軟に設定する。
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】
1 目標
・ 入院医療機関と、在宅医療に係る機関の円滑な連携により、切れ目のない継続的な医療体制を確保すること
2 入院医療機関に求められる事項
・ 退院支援担当者を配置すること・ 退院支援担当者は、できる限り在宅医療に係る機関での研修や実習を受けること・ 入院初期から退院後の生活を見据えた退院支援を開始すること・ 退院支援の際には、患者の住み慣れた地域に配慮した在宅医療及び介護、障害福祉サービスの調整を十分図ること・ 退院後、患者に起こりうる病状の変化やその対応について、退院前カンファレンスや文書・電話等で、在宅医療に係る機関との情報共有を十分図ること (医療機関の例) ・ 病院・有床診療所※ 介護老人保健施設においても、在宅への移行に向けた取組が行われている。
3 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 患者のニーズに応じて、医療や介護、障害福祉サービスを包括的に提供でき るよう調整すること・ 在宅医療や介護、障害福祉サービスの担当者間で、今後の方針や病状に関す る情報や計画を共有し、連携すること・ 高齢者のみではなく、小児や若年層の患者に対する訪問診療、訪問看護、訪 問薬剤指導等にも対応できるような体制を確保ること・ 病院・有床診療所・介護老人保健施設の退院(退所)支援担当者に対し、地 域の在宅医療及び介護、障害福祉サービスに関する情報提供や在宅療養に関す る助言を行うこと(関係機関の例) ・ 病院・診療所 ・ 訪問看護事業所 ・ 薬局 ・ 居宅介護支援事業所 ・ 地域包括支援センター ・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所 ※ 病院・診療所には、歯科を標榜するものを含む。以下同じ。
(2) 日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】
1 目標
・ 患者の疾患、重症度に応じた医療(緩和ケアを含む。)が多職種協働により、できる限り患者が住み慣れた地域で継続的、包括的に提供されること 2 在宅医療に係る機関に求められる事項 ・ 相互の連携により、患者のニーズに対応した医療や介護、障害福祉サービス が包括的に提供される体制を確保すること・ 医療関係者は、地域包括支援センターが地域ケア会議において患者に関する 検討をする際には積極的に参加すること・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、在宅療養に必要な医療や介護、障害 福祉サービス、家族の負担軽減につながるサービスを適切に紹介すること・ がん患者(緩和ケア体制の整備)、認知症患者(身体合併症等の初期対応や 専門医療機関への適切な紹介)、小児患者(小児の入院機能を有する医療機関との連携)等、それぞれの患者の特徴に応じた在宅医療の体制を整備するこ と※・ 災害時にも適切な医療を提供するための計画(人工呼吸器等の医療機器を使 用している患者の搬送等に係る計画を含む。)を策定すること・ 医薬品や医療・衛生材料等の供給を円滑に行うための体制を整備すること ・ 身体機能及び生活機能の維持向上のためのリハビリを適切に提供する体制を構築すること※ がん患者、認知症患者及び小児患者の在宅医療については、それぞれがんの医療体制構築に係る指針、精神疾患の医療体制構築に係る指針及び小児医療の体制構築に係る指針を参照。
(関係機関の例) ・ 病院・診療所 ・ 訪問看護事業所 ・ 薬局 ・ 居宅介護支援事業所 ・ 地域包括支援センター ・ 介護老人保健施設 ・ 短期入所サービス提供施設 ・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所
(3) 急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】
1 目標
・ 患者の病状急変時に対応できるよう、在宅医療を担う病院・診療所、訪問看 護事業所及び入院機能を有する病院・診療所との円滑な連携による診療体制を 確保すること
2 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 病状急変時における連絡先をあらかじめ患者やその家族に提示し、また、求めがあった際に 24 時間対応が可能な体制を確保すること・ 24時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病院や診療所、訪問看護事業所等との連携により、24 時間対応が可能な体制を確保すること・ 在宅医療に係る機関で対応できない急変の場合は、その症状や状況に応じて、搬送先として想定される入院医療機関と協議し入院病床を確保するとともに、搬送については地域の消防関係者へ相談する等連携を図ること (関係機関の例) ・ 病院・診療所 ・ 訪問看護事業所 ・ 薬局
3 入院医療機関に求められる事項
・ 在宅療養支援病院、有床診療所、在宅療養後方支援病院、二次救急医療機関 等において、連携している医療機関(特に無床診療所)が担当する患者の病状 が急変した際に、必要に応じて受入れを行うこと ・ 重症等で対応できない場合は、他の適切な医療機関と連携する体制を構築すること
(医療機関の例)・ 病院・診療所
(4) 患者が望む場所での看取りが可能な体制【看取り】
1 目標
・ 住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りを行うことができ る体制を確保すること
2 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 人生の最終段階に出現する症状に対する患者や家族の不安を解消し、患者が望む場所での看取りを行うことができる体制を構築すること・ 患者や家族に対して、自宅や住み慣れた地域で受けられる医療及び介護、障害福祉サービスや看取りに関する適切な情報提供を行うこと ・ 介護施設等による看取りを必要に応じて支援すること (関係機関の例) ・ 病院・診療所 ・ 訪問看護事業所 ・ 薬局 ・ 居宅介護支援事業所 ・ 地域包括支援センター ・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所
3 入院医療機関に求められる事項
・ 在宅医療に係る機関で看取りに対応できない場合について、病院・有床診療所で必要に応じて受け入れること (医療機関の例) ・ 病院・診療所
(5) 在宅医療において積極的役割を担う医療機関
前記(1)から(4)までに掲げる目標の達成に向けて、自ら 24 時間対応体制の在宅 医療を提供するとともに、他の医療機関の支援も行いながら、医療や介護、障害福 祉の現場での多職種連携の支援を行う病院・診療所を、在宅医療において積極的役 割を担う医療機関として医療計画に位置付けることが望ましい。基本的には、在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所等の中から位置付けられる ことを想定している。
1 目標
・ 在宅医療の提供及び他医療機関の支援を行うこと・ 多職種が連携し、包括的、継続的な在宅医療を提供するための支援を行うこと ・ 在宅医療に関する人材育成を行うこと ・ 災害時および災害に備えた体制構築への対応を行うこと ・ 患者の家族への支援を行うこと ・ 在宅医療に関する地域住民への普及啓発を行うこと
2 在宅医療において積極的役割を担う医療機関に求められる事項
・ 医療機関(特に一人の医師が開業している診療所)が必ずしも対応しきれない夜間や医師不在時、患者の病状の急変時等における診療の支援を行うこと ・ 在宅での療養に移行する患者にとって必要な医療及び介護、障害福祉サービスが十分確保できるよう、関係機関に働きかけること・ 在宅医療に係る医療及び介護、障害福祉関係者に必要な基本的知識・技能に関する研修の実施や情報の共有を行うこと ・ 臨床研修制度における地域医療研修において、在宅医療の現場での研修を受 ける機会等の確保に努めること・ 災害時等にも適切な医療を提供するための計画(人工呼吸器等の医療機器を 使用している患者の搬送等に係る計画を含む。)を策定し、他の医療機関等の 計画策定等の支援を行うこと・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、療養に必要な医療及び介護、障害福 祉サービスや家族の負担軽減につながるサービスを適切に紹介すること・ 入院機能を有する医療機関においては、患者の病状が急変した際の受入れを 行うこと・ 地域住民に対し、在宅医療の内容や地域の医療及び介護、障害福祉サービス に関する情報提供を行うこと
(6) 在宅医療に必要な連携を担う拠点 前記(1)から(4)までに掲げる目標の達成に向けて、地域の実情に応じ、病院、診療所、訪問看護事業所、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等の主体のいずれ かを在宅医療に必要な連携を担う拠点として医療計画に位置付けることが望ましい。在宅医療に必要な連携を担う拠点を医療計画に位置付ける際には、市町村が在宅 医療・介護連携推進事業において実施する取組や、障害福祉に係る相談支援の取組 との整合性に留意し、事前に市町村と十分に協議することが重要である。なお、前項の在宅医療において積極的役割を担う医療機関が在宅医療に必要な連 携を担う拠点となることも想定される。
1 目標
・ 多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図ること
2 在宅医療に必要な連携を担う拠点に求められる事項
・ 地域の医療及び介護、障害福祉関係者による会議を定期的に開催し、在宅医 療における連携上の課題の抽出及びその対応策の検討等を実施すること・ 地域の医療及び介護、障害福祉サービスについて、所在地や機能等を把握し、 地域包括支援センターや障害者相談支援事業所等と連携しながら、退院時から 看取りまでの医療や介護、障害福祉サービスにまたがる様々な支援を包括的か つ継続的に提供するよう、関係機関との調整を行うこと・ 質の高い在宅医療をより効率的に提供するため、関係機関の連携による 24 時間体制の構築や多職種による情報共有の促進を図ること・ 在宅医療に関する人材育成及び普及啓発を実施すること
第3 構築の具体的な手順
1 現状の把握
都道府県は、在宅医療の体制を構築するに当たって、(1)及び(2)に示す項目を参考に、患者動向、医療資源及び医療連携等について、現状を把握する。 さらに、(3)に示す、医療機能ごと及びストラクチャー・プロセス・アウトカムごとに分類された指標例により、数値で客観的に現状を把握する。 なお、(1)~(3)の各項目について、参考として調査名を示しているが、その他必要に応じて調査を追加されたい。
(1) 患者動向に関する情報
・ 退院支援を受けた患者数 ・ 往診を受けた患者数 ・ 訪問診療を受けた患者数 ・ 訪問歯科診療を受けた患者数 ・ 訪問看護利用者数 ・ 薬剤師による訪問薬剤管理指導の利用者数 ・ 管理栄養士による訪問栄養食事指導の利用者数 ・ 歯科衛生士による訪問歯科衛生指導の利用者数 ・ 訪問リハビリテーション利用者数 ・ 短期入所サービス(ショートステイ)の利用者数
(2) 医療資源・連携等に関する情報
・ 在宅医療を担う関係機関の数とその位置(訪問診療等を実施する診療所、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、在宅療養支援歯科診療所、訪問看護事業所、訪問薬剤管理指導を実施する薬局等)・ 在宅医療に携わる人員・体制(在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の医師数、訪問看護ステーションの看護師数、24 時間体制を取っている訪問看護ステーション数や看護師数等) ・ 連携の状況(関係機関間での診療情報や治療計画の共有の状況)
(3) 指標による現状把握
別表 11 に掲げるような、医療機能ごと及びストラクチャー・プロセス・アウトカムごとに分類された指標例により、地域の医療提供体制の現状を客観的に把握 し、医療計画に記載する。その際、地域住民の健康状態やその改善に寄与すると考 えられるサービスに関する指標(重点指標)、その他国が提供するデータや独自調 査データ、データの解析等により入手可能な指標(参考指標)に留意して、把握す ること。
2 圏域の設定
(1) 都道府県は、在宅医療提供体制を構築するに当たって、「第2 医療体制の構築に必要な事項」を基に、前記「1 現状の把握」で収集した情報を分析し、退院支 援、生活の場における療養支援、急変時の対応、看取りといった各区分に求められ る医療機能を明確にして、圏域を設定する。
圏域の設定は、課題の抽出や数値目標の設定、施策の立案の前提となるものであ り、施策の実効性を確保する観点から、圏域の設定は確実に行うことが望ましい。
(2) 医療機能を明確化するに当たって、地域によっては、医療資源の制約等によりひとつの施設が複数の機能を担うこともあり得る。
(3) 圏域を設定するに当たって、在宅医療の場合、医療資源の整備状況や介護との連携のあり方が地域によって大きく変わることを勘案し、従来の二次医療圏にこだわ らず、できる限り急変時の対応体制(重症例を除く。)や医療と介護の連携体制の 構築が図られるよう、市町村単位や保健所圏域等の地域の医療及び介護資源等の実 情に応じて弾力的に設定する。
(4) 検討を行う際には、地域医師会等の関係団体、在宅医療及び介護に従事する者、 住民・患者、市町村等の各代表が参画する。
3 連携の検討
(1) 都道府県は、在宅医療提供体制を構築するに当たって、退院支援から生活の場における療養支援、急変時の対応、看取りまで継続して医療が行われるよう、また、
関係機関の信頼関係が醸成されるよう配慮する。 また、医療機関、在宅医療及び介護、障害福祉の関係者及び地域医師会等の関係団体は、診療技術や知識の共有、連携する医療及び介護、障害福祉の関係機関等と の情報の共有に努める。さらに、都道府県は、在宅医療に係る機関の医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、 介護支援専門員等について、地域の保健医療関係機関・団体等と連携し、必要な専 門的・基礎的知識及び技術を習得させるための研修の実施等により人材育成に努める。
(2) 保健所は、「地域保健法第4条第1項の規定に基づく地域保健対策の推進に関す る基本的な指針」(平成6年厚生省告示第 374 号)の規定に基づき、また、「医療計 画の作成及び推進における保健所の役割について」(平成 19 年7月 20 日付け健総 発第 0720001 号厚生労働省健康局総務課長通知)を参考に、医療連携の円滑な実施 に向けて、地域医師会等の関係団体と連携して医療機関相互の調整を行う等、積極 的な役割を果たすこと。
(3) 医療計画には原則として、各医療機能を担う医療機関等の名称を記載する。 なお、地域によっては、医療資源の制約等によりひとつの医療機関等が複数の機能を担うこともある。 さらに、医療機関等の名称については、例えば医療連携体制の中で各医療機能を担う医療機関等が圏域内に著しく多数存在する場合にあっては、地域の実情に応じ て記載することで差し支えないが、住民に分かりやすい周知に努めるものとする。
4 課題の抽出
都道府県は、「第2 医療体制の構築に必要な事項」を踏まえ、「1 現状の把握」で明確にした現状について、指標により把握した数値となっている原因の分析を行い、 地域の在宅医療の体制の課題を抽出し、医療計画に記載する。その際、現状分析に用いたストラクチャー、プロセス、アウトカム指標の関連性も 考慮し、病期・医療機能による分類も踏まえ、市町村と連携しながら、可能な限り医 療圏ごとに課題を抽出する。特に、将来の在宅医療に係る医療需要について、介護保険事業(支援)計画との整 合性の確保のために設置する都道府県や市町村の医療・介護担当者等の関係者による協議の場を活用し、検討を行うこと。
5 数値目標
都道府県は、良質かつ適切な在宅医療を提供する体制について、事後に定量的な比 較評価を行えるよう、「4 課題の抽出」で明確にした課題に対して、地域の実情に 応じた目標項目やその数値目標、目標達成に要する期間を設定し、医療計画に記載する。数値目標の設定に当たっては、各指標の全国データ等を参考にするとともに、基本 方針第九に掲げる諸計画に定められる目標を勘案するものとし、達成可能なものだけ を目標とするのではなく、真に医療圏の課題を解決するために必要な目標を設定する こととする。
特に、地域医療構想(医療法第 30 条の4第2項第7号に規定する地域医療構想をい う。以下同じ。)による病床の機能分化・連携に伴う、介護施設、在宅医療等の追加 的需要や、高齢化の進展により増大する訪問診療を必要とする患者の増加に対する目標について、介護保険事業(支援)計画等と整合性をもって設定していくことが重要 であり、医療・介護の体制整備に係る都道府県や市町村の医療・介護担当者等の関係 者による協議の場を活用し、検討を行うこと。
具体的には、地域医療構想において定めることとされている構想区域における将来 の居宅等における医療の必要量に、足下の訪問診療患者の受療率に 2025 年の人口推 計を勘案して推計した需要が含まれていることを踏まえ、訪問診療を実施する診療 所・病院数に関する具体的な数値目標を記載することとする。介護施設、在宅医療等 の追加的需要の考え方を含め、将来必要となる訪問診療の需要については、今後、関 係部局から発出される通知により、追って具体的な内容を示すこととする。
また、これに加え、・ 在宅医療の提供体制に求められる各医療機能を確保するため、「退院支援」、「急変時の対応」、「看取り」のそれぞれの機能ごとの目標、・ 多職種による取組を確保するため、「訪問看護」、「訪問歯科診療」、「訪問薬剤管理指導」といった主要な職種についての目標 について、それぞれ具体的な数値目標を、可能な限り記載するよう努めるものとする。
(目標設定する項目・指標の例)
・「退院支援」 退院支援ルールを設定している二次医療圏数・「急変時の対応」 在宅療養後方支援病院数、在宅療養支援病院数
・「看取り」 在宅看取りを実施している診療所・病院数・「訪問看護」 24時間体制を取っている訪問看護ステーション数、機能強化型訪問看護ステーション数・「訪問歯科診療」 訪問歯科診療を実施している歯科診療所数、在宅療養支援歯科診療所数・「訪問薬剤管理指導」 訪問薬剤指導を実施している事業所数
なお、介護保険事業(支援)計画との整合性を確保する観点から、第7次医療計画 における在宅医療の整備目標の設定に当たっては、第7期介護保険事業(支援)計画と 整合的なものとなるよう、まずは令和2年度末における整備目標を設定し、その後、 医療計画の中間年(3年目)での見直しにおいて、国保データベースのデータ等も参 考にしながら、中間年までの進捗状況を評価した上で、第8期介護保険事業(支援) 計画と整合的なものとなるよう、令和5年度末における目標を設定することとする。 なお、令和2年度末における整備目標を設定できていない都道府県においては、医療 計画の中間年での見直しにおいて、追加的需要における在宅医療の整備目標及び介護 のサービス量の見込みについて按分の上、第7次医療計画と第8期介護保険事業(支援)計画に反映することとする。
